[별지 제9호의3서식]
위 임 장
① 수 임 인	성명		전화번호
	생년월일 (외국인등록번호)		위임인과의 관계
	주소
② 위임인	성명		전화번호
	생년월일 (외국인등록번호)
	주소
위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[신청자별 구비서류]
신청자		제출서류	비고
환자	본인	․본인 신분증(제시)
친족	배우자, 직계존속․비속, 배우자의 직계존속	1. 신청자의 신분증(제시)
		2. 환자의 신분증 사본	* 만17세 미만 제외
		3. 환자의 동의서	* 법정서식 * 만14세 미만은 법정대리인이 작성
		4. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등	* 친족관계 확인서류
지정 대리인	친족 외의 대리인	1. 신청자의 신분증(제시)
		2. 환자의 신분증 사본	* 만17세 미만 제외
		3. 환자의 동의서	* 법정서식 * 만14세 미만은 법정대리인이 작성 (가족관계증명서 등 첨부)
		4. 환자의 위임장